Priprave za lajšanje mišičnih krčev in sprostitev mišičnih relaksantov

Mišično tkivo ima lastnosti krčenja in sproščanja. Včasih lahko mišica dlje časa ostane v pogodbenem stanju - pojavi se tako imenovani mišični krč..

To osebi daje neprijetne občutke in včasih celo hude bolečine. Za odpravo takšnih stanj se uporablja posebna skupina zdravil - mišični relaksanti..

Značilnosti skupine

Vsi mišični relaksanti so razdeljeni v dve skupini, odvisno od točke uporabe njihovega delovanja:

  1. V prvo skupino sodijo centralno delujoča zdravila - vplivajo na prve motorične nevrone, ki se nahajajo v možganih in hrbtenjači.
  2. V drugo skupino spadajo zdravila perifernega delovanja - motijo ​​kemične reakcije v nevromuskularnih sinapsah (stičišče živčnih končičev in mišic).

Zdravila s centralnim delovanjem se razlikujejo po svoji kemijski zgradbi, medtem ko se periferna zdravila razlikujejo po sposobnosti spreminjanja električne aktivnosti ob sinapsi..

Obseg skupinskih drog

Obstaja veliko indikacij za uporabo zdravil s tem učinkom:

  • nevrološke bolezni, ki jih spremlja trdovratni mišični spazem;
  • kirurški posegi, ki zahtevajo popolno sprostitev mišic;
  • diagnostični ukrepi, ki zahtevajo nepremičnost pacienta;
  • izvajanje elektrokonvulzivne terapije;
  • preprečevanje rupture mišic pri zlomih;
  • zmanjšanje kostnih fragmentov;
  • za intubacijo;
  • s težavami endoskopskih pregledov.

Uporaba zdravil v nevrologiji

Mišični relaksanti se pogosto uporabljajo v nevrološki praksi, uporabljajo pa se le centralno delujoča zdravila. Predpisani so za zdravljenje naslednjih bolezni:

  • osteohondroza s hudim mišičnim krčem;
  • sindrom bolečine s herniranjem diska;
  • kontrakcije mišic;
  • bolezni hrbtenjače z razvojem mišičnih krčev - sringomielija, travma in tumorji hrbtenjače;
  • kapi s spastično pareza.

Izbira osrednjih mišičnih relaksantov je posledica dejstva, da je točka njihovega delovanja hrbtenjača. Točno tam, kjer se težava nahaja.

Mišični relaksanti centralnega delovanja

Ta zdravila delujejo na centralni živčni sistem tako, da nevroni prenehajo »dajati ukaz« za prehod živčnega impulza. Izvršni nevroni, ki se nahajajo v neposredni bližini mišice, tega impulza ne prejmejo - mišica se ne premika.

Spodaj je seznam najbolj priljubljenih mišičnih relaksantov, ki delujejo centralno..

Sirdalud

Zdravilna učinkovina tega zdravila je Tizanidin, odmerjanje je drugačno - 2,4,6 mg.

Farmakološko delovanje je oslabiti ton napetih mišic. Ta učinek je posledica zmanjšanja sproščanja mediatorja - snovi, ki prenaša živčni impulz iz hrbtenjače.

Sirdalud je indiciran za uporabo v naslednjih situacijah:

  • nevrološke bolezni z mišičnimi krči - multipla skleroza, mielopatija, degeneracija hrbtenjače;
  • bolečine v mišicah pri osteohondrozi, hernija diska, zlomi.

Začetni odmerek zdravila je 2 mg 3-krat na dan. Nato enkrat na teden odmerek povečamo za 2 mg, dokler ne dosežemo dnevnega odmerka 24 mg..

  • zaspanost in omotica;
  • suha sluznica;
  • hipotenzija.

Zdravilo je kontraindicirano v primeru posamezne nestrpnosti. Neželeno ga je uporabljati v primeru okvarjenega delovanja jeter in ledvic.

Baklosan

Zdravilna učinkovina tega zdravila je Baclofen, odmerjanje je 10 in 25 mg.

Farmakološki učinek je posledica zmanjšanja razdražljivosti živčnih vlaken, ki segajo iz hrbtenjače. To moti prenos živčnih impulzov. Obstaja zmanjšanje mišične spastičnosti, izboljšano gibanje v sklepih.

Navedeno za uporabo v naslednjih situacijah:

Začetni odmerek je 15 mg na dan v treh deljenih odmerkih. Nadalje se odmerek izbere posamezno.

Neželeni učinki so opaženi:

  • zaspanost in omotica;
  • nevrološke motnje;
  • dispeptični pojavi;
  • hipotenzija.

Zdravilo je kontraindicirano pri boleznih ledvic, epilepsiji, parkinsonizmu, nosečnosti in dojenju.

Midocalm

Zdravilna učinkovina zdravila je tolperison v odmerku 50 do 150 mg. Farmakološki učinek je posledica zaviranja prevodnosti impulza iz hrbtenjače zaradi zmanjšanja vnosa kalcija. Zmanjša spastičnost in bolečino v mišicah.

Midocalm je prikazan ob:

  • nevrološke bolezni;
  • posttravmatske kontrakcije mišic;
  • cerebralna paraliza.

Začetni odmerek je 50 mg na dan, ki se postopoma povečuje, dokler ne dosežemo učinka. Od stranskih učinkov so opažene dispeptične in alergijske manifestacije..

Zdravilo je kontraindicirano v primeru posamezne nestrpnosti in starosti, krajše od enega leta.

Mišični relaksanti perifernega delovanja

Delovanje teh zdravil je preprečiti izvajanje živčnih impulzov iz izvršilnega nevrona v mišico. To pomeni, da impulz zaznava nevron, vendar se v sinaptični razcepu (prostor med procesom nevrona in mišičnim vlaknom) pojavijo določeni procesi, ki blokirajo ta impulz. Kot rezultat, se mišica ne premika..

Ta zdravila se imenujejo kurare podobna - po imenu strup curare, ki ima paraliziran učinek.

Pancuronium

Gre za raztopino pankuronijevega bromida v odmerku 2 in 4 mg. Farmakološki učinek zdravila temelji na blokiranju živčnega impulza s premikanjem mediatorja iz sinaptične razcepa med živcem in mišico.

Uporablja se samo v kirurški praksi za lažjo intubacijo in sprostitev mišic med dolgotrajnimi operacijami.

Neželeni učinki vključujejo znižanje krvnega tlaka in srčnega utripa.

Kontraindicirano v primeru posamezne nestrpnosti. Neželeno za uporabo med nosečnostjo.

Tubokurarin

Raztopina tubokurarin klorida za intravensko injiciranje. Farmakološko delovanje se izvaja z blokiranjem mišic receptorjev, ki zaznavajo mediatorja. Kot rezultat, mišica ne reagira na živčni impulz..

Stranski učinki so alergijske reakcije in srčne motnje.

Kontraindicirano pri hudi bolezni ledvic.

Ditilin

Raztopina ditilina za intramuskularno in intravensko aplikacijo. Farmakološki učinek je podoben učinku tubokurarina. Ta zdravila se običajno uporabljajo skupaj za povečanje delovanja..

Uporablja se v operaciji za sprostitev progastih mišic.

Neželeni učinki vključujejo alergijske reakcije, dispeptične simptome, suho sluznico.

Kontraindicirano pri hudih jetrnih in ledvičnih boleznih, nosečnosti, mlajših od enega leta.

Glede na vse zgoraj navedeno lahko sklepamo, da se mišični relaksanti z osrednjim delovanjem širše uporabljajo v medicini - navedeni so za nevrološke bolezni, poškodbe, v terapevtske in diagnostične namene. Periferne imajo ozko uporabo - v kirurgiji in anesteziologiji..

Učinek sproščanja mišic je

ACh, sproščen v trenutku prehoda impulza iz motornega živca v mišično vlakno, močno poveča prepustnost membrane. pride do depolarizacije končne plošče. V obdobju vse večje prepustnosti in depolarizacije končna plošča postane začasno neužitna,

se ne more odzvati na draženje.

Po uničenju acetilholina s holinesterazo se ponovno vzpostavi selektivnost prepustnosti membrane in se spet polarizira.

Zahvaljujoč sistemu acetilholin - holinesteraza pride do fiziološke izmene procesov v živčno-mišičnih sinapsah skeletnih mišic

Vsi curariformni pripravki so razdeljeni na pahikuraro (tubocurarin) in leptocurara (ditilin).

Pahikurare - zdravila, ki so v konkurenčnem antagonizmu v razmerju z acetilholinom.

nadomeščajo acetilholin, vendar ne morejo izpolniti njegove funkcije. zagotavljajo dolgoročno polarizacijo živčno-mišičnih sinaps.

Leptokura - povzroča vztrajno depolarizacijo končnih plošč. Delovanje leptocurare lahko štejemo kot delovanje AX.

H-holinergični receptorji se nahajajo v ganglijih ANS-a, v kromafinskem tkivu nadledvičnih žlez, karotidnih glomerulih in v skeletnih mišicah. H-antiholinergiki so razdeljeni v 2 skupini. Prva skupina zdravil blokira H-x / p v ganglijih in se imenuje zaviralci ganglijev. Uporabljajo se za zaustavitev prevodnosti impulzov skozi avtonomne ganglije. Druga skupina zdravil blokira N-х / р v skeletnih mišicah in se imenuje kurariformna zdravila ali mišični relaksanti. Uporabljajo se za sprostitev skeletnih mišic..

Razvrstitev zaviralcev ganglijev po kemijski zgradbi.

Kvartarne amonijeve spojine (benzoheksonij, pentamin, higronij).

Terciarni amini (pirilen). Dobro absorbira iz prebavil, učinkovit, če ga jemljemo peroralno.

Razvrstitev zaviralcev ganglijev glede na trajanje delovanja.

Zdravila z dolgotrajnim delovanjem (6-10 ur ali več): pirilen.

Srednje dolgotrajna zdravila (4-6 ur): benzoheksonij, pentamin.

Kratko delujoča zdravila (10-15 minut): higronij.

Mehanizem delovanja. Blokatorji ganglijev na kem. struktura podobna AX. Kot posledica konkurenčnega antagonizma z ganglionskimi nevroni H-x / p blokirajo te receptorje in prekinejo prevod živčnih impulzov skozi ganglije, čeprav ACh še naprej izločajo v preganglionskih predelih parasimpatičnih poti. in naklonjen. živce. Blokirno delovanje zaviralcev ganglijev sega na karotidne glomerule H-x / p, nadledvične žleze, centralni živčni sistem, vendar v veliko manjši meri kot na ganglion.

Farmakodinamika. V rez - blokada ganglij vazokonstriktorskih simpatij. pojavijo se živci, vazodilatacija in znižanje krvnega tlaka. Padec krvnega tlaka olajša tudi dejstvo, da droge blokirajo tudi H-x / p nadledvične medule, posledično se sprošča adrenalin in njegova vsebnost v krvi pade.

Sredstva, ki blokirajo ganglion, ustavijo izvajanje vzbujanja skozi parasimpatične ganglije. Zato v telesu povzročajo farmakološke učinke, podobne učinkom antiholinergikov. Z blokiranjem ganglij vagusnega živca, zdravila zmanjšajo izločanje želodčnega soka, oslabijo gibljivost in tonus prebavil, imajo bronhodilatatorni in antispazmodični učinek, normalizirajo moten trofizem tkiv.

Učinki: Zaradi parasimpatične blokade. ganglije povzročajo učinke, podobne zaviralcem Mx, vendar za razliko od njih povečajo kontraktilnost miometrija.

Zaradi blokade naklonjenosti. ganglije:

Znižanje krvnega tlaka - ne-blokada H / r naklonjenih. gangliji, vazodilatacija in zmanjšanje OPSS, pa tudi blokada Hc / r nadledvične medule in zmanjšanje sproščanja adrenalina v kri. Poleg tega vazodilatacija ledvic vodi do povečanja glomerularne filtracije in povečanega izločanja urina, kar vodi v znižanje BCC in znižanje krvnega tlaka..

1. Uporablja se antihipertenzivno delovanje zaviralcev ganglijev:

a) za zdravljenje hipertenzije;

b) ustvariti umetno hipotenzijo v obdobju najnevarnejših masivnih krvavitvenih faz operacije

c) za zdravljenje pljučnega edema

3. Pri zdravljenju bronhialne astme.

Stranski učinki. Tahikardija, nastanitvena paraliza in razširjene zenice, suha usta, črevesna atonija in zaprtje, atonija mehurja z anurijo, razvoj ortostatskega kolapsa, omotica, zaspanost.

Benzoheksonij ima močan učinek blokade ganglijev. Povzroča znatno širjenje majhnih arterij, kapilar, upočasnitev krvnega obtoka.

Farmakodinamika. Zaradi odlaganja krvi v posodah spodnjih okončin se tlak v pljučnem obtoku zmanjša. Zmanjšuje sistolni iztok krvi in ​​srčni utrip zaradi zmanjšanja venskega vračanja krvi v srce, zmanjšuje skupni periferni upor.

Farmakološke lastnosti pentamina so blizu benzoheksonija. Je pa manj aktiven in s krajšim trajanjem delovanja. Uporablja se za vse indikacije, značilne za zaviralce ganglijev, pa tudi za krče žolčnih poti in ledvične kolike.

Gigronium ima kratkoročni učinek, ki preprečuje ganglij, saj se zlahka uniči. V anesteziologiji se uporablja za nadzorovano hipotenzijo, s hipertenzivnimi krizami, le intravensko.

Pirilen je po aktivnosti podoben benzoheksoniju, manj strupen in ima dolgotrajnejši učinek (6-10 ur). Prodira na BBB. Blago delovanje zdravila omogoča uporabo pri zdravljenju starejših bolnikov s cerebralno in koronarno aterosklerozo.

P / indikacije: Preobčutljivost. Infarkt miokarda Arterijska hipotenzija, šok. Tromboza. Glaukom. Feokromacetom.

Mišični relaksanti (curariformna zdravila)

Mehanizem delovanja. Po mehanizmu delovanja mišične relaksante razdelimo v dve glavni skupini..

1. Mišični relaksanti z antidepolarizirajočim delovanjem: tubokurarin klorid, pankuronijev bromid. Zdravila te skupine po vrsti tekmovalnega antagonizma z ACh blokirajo Н-х / р v postsinaptični membrani živčno-mišične sinapse in preprečujejo pojav depolarizacije in vzbujanja mišičnih vlaken. Njihov antagonizem z AH je obojestranski. Farmakološki antagonisti teh spojin so sredstva AChE.

2. Mišični relaksanti depolarizirajoče: ditilin (listenon).

Velika strukturna podobnost zdravil te skupine z ACh omogoča vstop v naravno interakcijo s H-x / p, kar povzroča dolgotrajno depolarizacijo membrane, kar moti izvajanje vzbujanja iz živca v mišico.

Farmakokinetika. Če jih peroralno dajemo, se slabo absorbirajo v prebavilih. Pri notranji uporabi se dobro porazdelijo v vseh tkivih telesa, presnavljajo v jetrih, hitro se izločijo z urinom.

Farmakodinamika zdravil je sestavljena iz enega učinka - sprostitve skeletnih mišic.

Indikacije. Trenutno se mišični relaksanti pogosto uporabljajo v praksi anestezije za večkomponentno anestezijo v kombinaciji z etrom, dušikovim oksidom, da izklopijo naravno in izvajajo nadzorovano dihanje. Mišični relaksanti se uporabljajo tudi za endoskopijo, zmanjšanje dislokacij in primerjavo kostnih fragmentov, za lajšanje krčev in prehajanje na umetno prezračevanje pljuč bolnikov s hudim tetanusom.

Tubokurarin klorid - alkaloid, najboljši mišični relaksant.

Farmakodinamika. Zdravilo blokira pretežno N-х / р skeletnih mišic, v velikih odmerkih pa tudi h / r vegetativnih ganglij. Kot posledica slednjega z njegovim hitrim uvajanjem opazimo znižanje krvnega tlaka. Spodbuja sproščanje histamina iz tkiv, kar lahko vodi v bronhospazem, povečano slinjenje, povečano izločanje želodčnih žlez in povečano hipotenzijo.

Ditilin je hiter, a kratkotrajen mišični relaksant (5-7 minut), primeren za intubacijo pacienta. Ditilin se uporablja za nadzorovano sprostitev med kratkotrajnimi operacijami, za repozicioniranje dislokacij in ujemanje kostnih fragmentov.

Zapleti: 1) Hipotenzija, tahikardija, bronhospazem.

2) mišična oslabelost in srčna aritmija zaradi hiperkalemije.

P / indikacije: Preobčutljivost. Myasthenia gravis.

Predoziranje: uvedba sredstev AChE.

Učinek sproščanja mišic je

Wikimedia Foundation. 2010.

Poglejte, kaj pomenijo "mišični relaksanti" v drugih slovarjih:

MIORELAKSANTI - zdravilne snovi, ki povzročajo sprostitev progastih mišic; centralno delovanje (zatiranje struktur osrednjega živčnega sistema, ki uravnavajo ton progastih mišic) ali periferno (glej. kurariformna zdravila)... Veliki enciklopedični slovar

mišični relaksanti - zdravilne snovi, ki povzročajo sprostitev progastih mišic; delovanje je osrednje (zatiranje struktur osrednjega živčnega sistema, ki uravnavajo ton progastih mišic) ali periferno (glej kurariformna zdravila). *…… Enciklopedični slovar

mišični relaksanti - (miorelaksantija; mio + lat. relaksansi, relaksanti oslabijo, od relaksona oslabijo, raztopijo) zdravila, ki zmanjšujejo tonus skeletnih mišic z zmanjšanjem motorične aktivnosti do popolne imobilizacije... Celovit medicinski slovar

Mišični relaksanti - (grško mis - mišica, latinsko relaxus - oslabitev). Zdravila, ki zmanjšajo tonus skeletnih mišic, zmanjšajo njihovo motorično aktivnost, do popolne nepremičnosti. Uporablja se v ECT za preprečevanje zapletov (ditilin, listenon)... Pojasnjevalni slovar psihiatričnih izrazov

mišični relaksanti perifernega delovanja - glejte Curare podobna zdravila... Obsežen medicinski slovar

mišični relaksanti centralnega delovanja - M., ki kršijo prenos vznemirjenja v oddelkih c. n str., ki sodelujejo pri uravnavanju mišičnega tonusa (mianesin, meprotan itd.)... Veliki medicinski slovar

KURAREPODOBNJE POMENI - (mišični relaksanti periferije, akcije), kem. v VA, blokira prenos živčnih impulzov iz motorja. živcem mišicam in povzročajo sprostitev skeletnih mišic, torej imajo učinek, podoben učinku curare (mešanica kondenziranih izvlečkov iz... Kemična enciklopedija

Durogesic Matrix - Zdravilna učinkovina ›› Fentanyl * (Fentanyl *) Latinsko ime Durogesic Matrix ATX: ›› N02AB03 Fentanil Farmakološka skupina: Opioidi, njihovi analogi in antagonisti Nosološka razvrstitev (ICD 10) ›› G54.6 Sindrom fantomskih okončin z...... Slovar medicinske zaloge

Tolperison - (Tolperisone) IUPAC kemična spojina 2 Metil 1 (4 metilfenil) 3 (... Wikipedia

Nimbex - Zdravilna učinkovina ›› Cisatracurium besilate * (Cisatracurium besilate *) Latinsko ime Nimbex ATC: ›› M03AC11 Cisatracurium Farmakološka skupina: n Antiholinergiki (mišični relaksanti) Nosološka razvrstitev (ICD 10) ›› Z100 * Slovar zdravil CLASS XXII...

Mišični relaksanti z neposrednim in obratnim delovanjem

Mišični relaksanti so biološko aktivne snovi, katerih delovanje je usmerjeno v sprostitev mišic. V začetku so bila ta zdravila uporabljena v oftalmologiji in nevrologiji za odpravo mišičnega krča. Zadnjih trideset let se v kozmetologiji aktivno uporabljajo kot učinkovita zdravila proti gubam. Priljubljeni mišični relaksanti vključujejo zdravila, kot so Botox, Dysport, Lantox, Xeomin.

Načelo delovanja mišičnih relaksantov neposrednega in obratnega delovanja

Pomlajevalni učinek je mogoče doseči tako, da sprostite obrazne mišice in izboljšate njihov ton. Zdravila z neposrednim delovanjem vključujejo na primer argirelin, peptid živalskega izvora, ki ga tvori šest aminokislin. Za razliko od botulinskega toksina, ki je osnova tradicionalnih mišičnih relaksantov, ni strupen, vendar dobro zmanjšuje aktivnost obraza.

Načelo delovanja Argireline je, da posnema protein, ki sodeluje pri sproščanju acetilholina. Peptid prodre v bazalno plast povrhnjice inkorporira se v kompleks SNARE. Tako preprečuje njegovo popolno tvorbo, nevrotransmiter pa se ne sprosti. Posledično je prekinjena povezava med nevroni in mišičnim tkivom. Krčenje mišic, ki povzroča globoke izrazne linije, se začasno ustavi.

Dimetilaminoetanol ali DMAE deluje drugače. Ta organska spojina, pridobljena iz lososovega tkiva, poveča mišični tonus. V človeškem telesu se spremeni v acetilholin. Posledično se izboljša stik živčnih celic z mišičnim tkivom. Poleg tega DMAE odstranjuje toksine iz telesa, povečuje energetski status, izboljša presnovo kisika, odlično vlaži in zateguje kožo. Vse te lastnosti dimetilaminoetanola prispevajo k pomlajevanju kože..

Kako in katere težave rešujejo mišični relaksanti?

Zdravila, ki vplivajo na prenos vzbujanja z nevrona na mišice, se uporabljajo izključno za indikacije od 25. leta starosti. Sprostitev mišic je priporočljiva, če na ličnicah in okrog ust obstajajo gube, nasolabijalne gube, vrana stopala v očesnem predelu, glabellarne in vodoravne gube na čelu. Predpisana je za pridobitev izrazitega dvižnega učinka. Za medicinske namene je postopek indiciran za bolečinske sindrome, ki jih povzročajo mišična napetost, hiperhidroza, hiperaktivnost progastih in gladkih mišic.

Zdravila se lahko injicirajo subkutano ali intramuskularno - med injekcijsko mezoterapijo. Postopek mora opraviti kozmetolog z medicinsko izobrazbo. Seja traja v povprečju 10-15 minut. Še 4 ure morate ležati v sproščenem stanju. Ne morete masirati in napenjati mišic. Pod vplivom mišičnih relaksantov se nevrotransmisija blokira, sama mišična vlakna pa ostanejo nedotaknjena in ne atrofirajo. Kri v tkivih še naprej normalno kroži.

Neboleča alternativa mezoterapiji je uporaba kozmetike z mišičnimi relaksanti. Aktivne sestavine takih sredstev so pogosto: argirelin, oktamoksil, acetil heksapeptid-25. Kreme, serumi, geli in maske proti staranju delujejo kumulativno, prvi znaki pomlajevanja pa so vidni že po 15-60 dneh redne uporabe zdravil.

Včasih je po injekcijah predpisan tečaj z mišično relaksirano kozmetiko, da se rezultat podaljša. Klinično je dokazano, da globino gub zmanjša za do 15-35%. Prednosti zunanje uporabe vključujejo: mehkobo udarcev, ohranjanje naravnih obraznih izrazov, inhibicijo brez blokiranja nevrotransmisije.

Kontraindikacije za uporabo mišičnih relaksantov

Alkohola ne bi smeli uživati ​​dan pred mezoterapijo in še en teden. V fazi rehabilitacije je nezaželeno sončenje, fizično prekomerno vadbo, vročo kopel ali tuš, obisk savne.

Kontraindikacije za injiciranje sprostitve mišic so:

  • nosečnost, dojenje, menstruacija;
  • vnetje na koži na območju izpostavljenosti;
  • bolezni srca, ščitnice;
  • imunske bolezni, onkologija;
  • individualna nestrpnost in alergijske reakcije na sestavine zdravila;
  • motnje strjevanja krvi;
  • živčno-mišične motnje;
  • pooperativno obdobje okrevanja;
  • jemanje antibiotikov in antikoagulantov;
  • kronične bolezni jeter.
Odmerjanje in pogostost uporabe drog

DMAE se pogosto uporablja v mesnih koktajlih. Uporaba več komponent vam omogoča, da zmanjšate bolečino med postopkom, preprečite pojav edemov in modric, aktivirate dimetilaminoetanol z minimalnim številom injekcij. Priljubljena zdravila, ki temeljijo na njem, so: Kosmo-DMAE, DMAE Mesoderm Anti-Age in Mesoderm z elastinom. Snov se lahko uporablja sama - v 6-odstotni koncentraciji v razredčenju s fiziološko raztopino.

Zdravilo Argireline se daje intradermalno, saj je boleče injicirati intramuskularno. Uporabite linearno ali papularno tehniko, nappage. Če gre za monopripravo, jo razredčimo s fiziološko raztopino. V koktajlih jih mešamo z regenerativci. Optimalna koncentracija argirelina v kremah je 5%. Na začetku tečaja je zdravilo najbolje nanesti pod oči. Rezultat po nanosu bo viden po enem mesecu. Serumi običajno vsebujejo 8% argirelina. Naložiti jih je treba v treh mesecih..

Učinek mezoterapije z mišičnimi relaksanti je opazen naslednji dan po posegu in se poveča v enem tednu. V povprečju traja od 4 do 6 mesecev. Pri zrelih bolnikih ga lahko opazimo do enega leta, saj je trajanje odvisno od hitrosti presnovnih procesov v telesu.

Torej mišični relaksanti odstranijo gube s sprostitvijo obraznih mišic. Obstajajo neposredna in obratna dejanja, uporabljajo se v tehnikah injiciranja. Dosežki sodobnih kozmetičnih izdelkov omogočajo doseganje učinka botoksa brez injekcij. V kozmetiko se dodajo mišični relaksanti: kreme, serumi, maske.

S cenami se lahko seznanite in izberete mezo-koktajle v rubriki: "Meso-koktajli".

Mišični relaksanti

Vso vsebino iLive pregledajo medicinski strokovnjaki, da zagotovijo čim natančnejšo in resničnost.

Imamo stroge smernice za izbiro virov informacij in se povezujemo le na ugledne spletne strani, akademske raziskovalne ustanove in, kjer je to mogoče, dokazane medicinske raziskave. Upoštevajte, da so številke v oklepajih ([1], [2] itd.) Povezave do teh študij.

Če menite, da je kateri koli od naših materialov netočen, zastarel ali kako drugače vprašljiv, ga izberite in pritisnite Ctrl + Enter.

Mišični relaksanti (MP) so zdravila, ki sprostijo progaste (prostovoljne) mišice in jih uporabljamo za ustvarjanje umetne mioplegije v anesteziologiji in oživljanju. Na začetku njihove uporabe so bili mišični relaksanti imenovani kurariformna zdravila. To je posledica dejstva, da je prvi mišični relaksant, tubokurarin klorid, glavni alkaloid cevaste kurare. Prve informacije o curareju so prodrle v Evropo pred več kot 400 leti po vrnitvi Columbusove odprave iz Amerike, kjer so ameriški Indijanci uporabili curare za mazanje puščic, ko so streljali z lokom. King je leta 1935 iz curare izoliral svoj glavni naravni alkaloid, tubokurarin. Tubokurarin klorid je prvič uporabil v ambulanti 23. januarja 1942 v Montrealski homeopatski bolnišnici dr. Harold Griffith in njegov prebivalec Enid Johnson med operacijo apendektomije na 20-letnem vodovodarju. Ta trenutek je bil za anesteziologijo revolucionaren. Prav s pojavom mišičnih relaksantov v arzenalu medicinskih pripomočkov je kirurgija dobila hiter razvoj, ki ji je omogočil doseganje današnjih višin in izvajanje kirurških posegov na vseh organih pri bolnikih vseh starosti, začenši z neonatalnim obdobjem. Uporaba mišičnih relaksantov je omogočila oblikovanje koncepta večkomponentne anestezije, ki je omogočil ohranjanje visoke ravni varnosti pacientov med operacijo in anestezijo. Menijo, da je od tega trenutka začela anesteziologija obstajati kot samostojna posebnost..

Med mišičnimi relaksanti je veliko razlik, načeloma pa jih lahko razvrstimo glede na mehanizem delovanja, hitrost nastanka učinka, trajanje delovanja..

Najpogosteje mišične relaksante delimo, odvisno od mehanizma njihovega delovanja, v dve veliki skupini: depolarizirajočo in nedepolarizirajočo ali tekmovalno.

Po izvoru in kemijski zgradbi lahko ne-depolarizirajoče relaksante razdelimo v 4 kategorije:

  • naravnega izvora (tubokurarin klorid, metokurin, alkuronij - trenutno se ne uporablja v Rusiji);
  • steroidi (pankuronijev bromid, vekuronijev bromid, pipkuronijev bromid, rokuronijev bromid);
  • benzilisokinolini (atracuria besilat, cisatrakurija bezilat, mivakurija klorid, doksakurija klorid);
  • drugi (galamin - trenutno se ne uporablja).

John Savarese je pred več kot 20 leti razdelil mišične relaksante glede na trajanje njihovega delovanja na dolgo delujoča zdravila (začetek delovanja 4-6 minut po uporabi, začetek okrevanja živčno-mišičnega bloka (NMB) po 40-60 minutah), povprečno trajanje delovanja (začetek delovanja - 2-3 minute, začetek okrevanja - 20-30 minut), kratkotrajno delovanje (začetek delovanja - 1-2 minut, okrevanje po 8-10 minutah) in ultra kratko delovanje (začetek delovanja - 40-50 sekund, okrevanje po 4-6 minutah).

Razvrstitev mišičnih relaksantov glede na mehanizem in trajanje delovanja:

  • depolarizirajoči relaksanti:
  • ultra kratkega delovanja (suksametonijev klorid);
  • ne-depolarizirajoči relaksanti:
  • kratkodelujoče (mivakurija klorid);
  • srednje trajanje delovanja (atracuria besylate, vecuronium bromide, rocuronium bromide, cisatracuria besilate);
  • z dolgotrajnim delovanjem (pipkuronijev bromid, pankuronijev bromid, tubokurarin klorid).

Mišični relaksanti: mesto v terapiji

Trenutno lahko ločimo glavne indikacije za uporabo MP v anesteziologiji (ne govorimo o indikacijah za njihovo uporabo v intenzivni negi):

  • olajšanje intubacije sapnika;
  • preprečevanje refleksne aktivnosti prostovoljnih mišic med operacijo in anestezijo;
  • olajšanje mehanskega prezračevanja;
  • sposobnost ustreznega izvajanja kirurških operacij (zgornjega dela trebuha in prsnega koša), endoskopskih posegov (bronhoskopija, laparoskopija itd.), manipulacij na kosteh in ligamentih;
  • ustvarjanje popolne imobilizacije med mikrokirurškimi operacijami; preprečevanje tresenja pri umetni hipotermiji;
  • zmanjšanje potrebe po anestetičnih zdravilih. Izbira MP je v veliki meri odvisna od obdobja splošne anestezije: indukcije, vzdrževanja in okrevanja..

Indukcija

Hitrost nastanka učinka in posledični pogoji za intubacijo večinoma služijo za določitev izbire MP med indukcijo. Upoštevati je treba tudi trajanje postopka in potrebno globino mioplegije, pa tudi bolnikov status - anatomske značilnosti, stanje krvnega obtoka.

Mišični relaksanti za indukcijo se morajo hitro začeti. Sukametonijev klorid v tem pogledu ostaja neprekosljiv, vendar je njegova uporaba omejena s številnimi stranskimi učinki. V marsičem ga je nadomeščal rokuronijev bromid - pri njegovi uporabi se lahko v prvi minuti izvede intubacija sapnika. Drugi nedepolarizirajoči mišični relaksanti (mivakurija klorid, vekuronijev bromid, atrakurija bezilat in cisatrakurija bezilat) omogočajo, da se v roku 2-3 minut intubira sapnik, kar ob ustrezni indukcijski tehniki zagotavlja tudi optimalne pogoje za varno intubacijo. Dolgo delujoči mišični relaksanti (pankuronijev bromid in pipkuronijev bromid) niso racionalni za uporabo pri intubaciji.

Vzdrževanje anestezije

Pri izbiri MP za vzdrževanje bloka so pomembni dejavniki, kot so predvideno trajanje operacije in NMB, njegova predvidljivost, uporabljena tehnika sproščanja..

Zadnja dva dejavnika v veliki meri določata obvladljivost NMB med anestetičnim zdravljenjem. Učinek MP ni odvisen od načina dajanja (infuzija ali bolusi), toda če ga infundiramo, srednje dolgotrajni učinki zagotavljajo gladko mioplegijo in predvidljivost učinka.

Kratek čas delovanja mivakurijevega klorida se uporablja pri kirurških posegih, ki zahtevajo izklop spontanega dihanja za kratek čas (na primer endoskopske operacije), zlasti v ambulanti in enodnevni bolnišnici ali pri operacijah, kjer je konec operacije težko predvideti.

Uporaba srednje delujočega MP (vekuronijev bromid, rokuronijev bromid, atrakurija bezilat in cisatrakurija bezilat) omogoča doseganje učinkovite mioplegije, zlasti kadar se neprestano vlijejo v operacije različnih časovnih obdobij. Uporaba dolgotrajnega MP (tubokurarin klorid, pankuronijev bromid in pipkuronijev bromid) je upravičena pri dolgotrajnih operacijah, pa tudi v primerih znanega prehoda na dolgotrajno mehansko prezračevanje v zgodnjem pooperativnem obdobju..

Pri bolnikih z oslabljenim delovanjem jeter in ledvic je bolj smotrno uporabljati mišične relaksante z metabolizmom, ki ni odvisen od organov (atracuria besilat in cisatracuria besylate).

Okrevanje

Obdobje okrevanja je najbolj nevarno za razvoj zapletov v povezavi z uvedbo MP (preostala kurarizacija in rekurarizacija). Najpogostejše so po uporabi MP z dolgim ​​delovanjem. Tako je bila incidenca pooperativnih pljučnih zapletov pri istih skupinah bolnikov z uporabo dolgo delujočega MP 16,9% v primerjavi s MP s povprečnim trajanjem delovanja - 5,4%. Zato njihovo uporabo običajno spremlja lažje obdobje okrevanja..

Rekurarizacija, povezana z dekurarizacijo neostigmina, je najpogosteje potrebna tudi pri uporabi dolgih MP. Poleg tega je treba opozoriti, da lahko sama uporaba neostigmina vodi do razvoja resnih stranskih učinkov..

Pri uporabi MP danes je treba upoštevati tudi vprašanja stroškov drog. Ne da bi se spuščali v podrobnosti analize farmakoekonomije MP in dobro razumeli, da ne le in ne toliko cena določa resnične stroške pri zdravljenju bolnikov, je treba opozoriti, da je cena ultra kratkega zdravila suksameton klorida in dolgo delujočega MP bistveno nižja od mišičnih relaksantov kratkega in srednjega trajanja delovanja..

Za zaključek je tukaj priporočilo enega vodilnih strokovnjakov s področja raziskav MP, dr. J. Viby-Mogensen, o izbiri MP:

  • intubacija sapnika:
    • suksametonijev klorid;
    • rororonijev bromid;
  • postopki z neznanim trajanjem:
    • mivakurija klorid;
  • zelo kratki postopki (manj kot 30 minut)
    • operacije, pri katerih se je treba izogibati uporabi antiholinesteraz:
    • mivakurija klorid;
  • operacije povprečnega trajanja (30-60 min):
    • vsak srednjeročni poslanec;
  • dolgoročne operacije (več kot 60 minut):
    • cisatracuria besilate;
    • en MP srednjega trajanja;
  • bolniki s srčno-žilnimi boleznimi:
    • vekuronijev bromid ali cisatrakurija besilat;
  • bolniki z boleznijo jeter in / ali ledvic:
    • cisatracuria besilate;
    • atracuria besilat;
  • v primerih, ko se je treba izogibati sproščanju histamina (na primer v primeru alergij ali bronhialne astme):
    • cisatracuria besilate;
    • vekuronijev bromid;
    • rokuronijev bromid.

Mehanizem delovanja in farmakološki učinki

Da bi razumeli mehanizem delovanja mišičnih relaksantov, je treba razmisliti o mehanizmu živčno-mišične prevodnosti (NMP), ki ga je podrobno opisal Bowman.

Tipičen motorični nevron vključuje celično telo z lahko razločljivim jedrom, številnimi dendriti in enim mieliniranim aksonom. Vsaka veja aksona se konča na enem mišičnem vlaknu in tvori nevromuskularno sinapso. Predstavlja membrane živčnega konca in mišičnih vlaken (presinaptična membrana in končna plošča motorja z nikotinsko občutljivimi holinergičnimi receptorji), ločene s sinaptično žlebo, napolnjeno z medcelično tekočino, v sestavi, ki se približuje krvni plazmi. Presinaptična terminalna membrana je nevrosekretorni aparat, na koncih katerega je v sarkoplazemskih vakuolah s premerom približno 50 nm mediator acetilholin (ACh). Po drugi strani imajo nikotinsko občutljivi holinergični receptorji postsinaptične membrane visoko afiniteto za ACh.

Za sintezo ACh sta potrebna holin in acetat. Iz pralne zunajcelične tekočine vstopijo v vakuole in se nato shranijo v mitohondrije v obliki acetil koencima-A. Ostale molekule, ki se uporabljajo za sintezo in shranjevanje ACh, se sintetizirajo v celicnem telesu in se transportirajo do konca živca. Holin O-acetiltransferaza je glavni encim, ki katalizira sintezo ACh na koncu živca. Vakuole so nameščene v trikotnih nizih, katerih vrh vključuje odebeljen del membrane, znan kot aktivna cona. Vakuola za razkladanje so nameščena na obeh straneh teh aktivnih con, poravnana točno vzdolž nasprotnih krakov - ukrivljenosti na postsinaptični membrani. Na teh ramenih so koncentrirani postsinaptični receptorji..

Sodobno razumevanje fiziologije NMP potrjuje kvantno teorijo. Kot odgovor na dohodni živčni impulz se odprejo kalcijevi kanali, ki se odzivajo na stres, kalcijevi ioni pa hitro vstopijo na konec živca in se povežejo s kalmodulinom. Kompleks kalcija in kalmodulina povzroča interakcijo veziklov z membrano živčnega terminala, kar posledično vodi v sproščanje ACh v sinaptični razcep.

Hitra sprememba vzburjenja zahteva, da živec poveča količino ACh (postopek, znan kot mobilizacija). Mobilizacija vključuje transport holina, sintezo acetilkoencima-A in premikanje vakuolov do mesta sproščanja. V normalnih pogojih lahko živci dovolj hitro mobilizirajo mediatorja (v tem primeru AX), da nadomesti tistega, ki je bil izveden kot rezultat prejšnjega prenosa..

Sproščeni ACh prečka sinapse in se veže na holinergične receptorje postsinaptične membrane. Ti receptorji so sestavljeni iz 5 podenot, od katerih 2 (a-podenote) lahko vežejo molekule AX in vsebujejo mesta za njegovo vezavo. Tvorba kompleksa ACh in receptorja vodi do konformacijskih sprememb v povezavi s tem specifičnim proteinom, zaradi česar se odprejo kationski kanali. Skozi njih se v celico pomikajo natrijevi in ​​kalcijevi ioni, kalijevi ioni iz celice pa nastajajo električni potencial, ki se prenaša na sosednjo mišično celico. Če ta potencial presega potrebni prag za sosednjo mišico, se pojavi akcijski potencial, ki prehaja skozi membrano mišičnega vlakna in začne postopek kontrakcije. V tem primeru je sinapsa depolarizirana..

Akcijski potencial motorne plošče se širi vzdolž membrane mišične celice in sistema tako imenovanih T-cevk, zaradi česar se natrijevi kanali odpirajo in kalcij sprošča iz sarkoplazemskega retikuluma. Ta sproščeni kalcij povzroča interakcijo kontraktilnih beljakovin aktina in miozina in mišična vlakna se strdijo..

Količina mišičnega krčenja ni odvisna od vzbujanja živca in obsega akcijskega potenciala (je postopek znan kot "vse ali nič"), ampak je odvisen od števila mišičnih vlaken, ki sodelujejo v kontrakcijskem postopku. V normalnih pogojih količina sproščenih ACh in postsinaptičnih receptorjev znatno presega prag, ki je potreben za krčenje mišic.

ACh v nekaj milisekundah preneha delovati zaradi uničenja acetilholinesteraze (imenujemo jo specifična ali resnična holinesteraza) v holin in ocetno kislino. Acetilholinesteraza se nahaja v sinaptični razcepu v gubah postsinaptične membrane in je stalno prisotna v sinapsi. Po uničenju kompleksa receptorja z ACh in biorazgradnji le-tega pod vplivom acetilholinesteraze se ionski kanali zaprejo, postsinaptična membrana se repolarizira in obnovi sposobnost odziva na naslednji bolus acetilholina. V mišičnem vlaknu se z prenehanjem širjenja akcijskega potenciala natrijevi kanali v mišičnem vlaknu zaprejo, kalcij vstopi nazaj v sarkoplazemski retikulum in mišica se sprosti.

Mehanizem delovanja ne-depolarizirajočih mišičnih relaksantov je, da imajo afiniteto do receptorjev za acetilkolin in se za njih potegujejo z ACh (zato jim pravijo tudi tekmovalni), ki preprečujejo njegov dostop do receptorjev. Kot rezultat tega učinka motorna končna plošča začasno izgubi sposobnost depolarizacije in mišična vlakna (zato se ti mišični relaksanti imenujejo nedepolarizirajoči). Torej, v prisotnosti tubokurarin klorida se mobilizacija oddajnika upočasni, sproščanje ACh ni sposobno zagotoviti hitrosti dohodnih ukazov (dražljajev) - posledično se mišični odziv zmanjša ali ustavi.

Prenehanje NMB, ki ga povzročajo nedepolarizirajoči mišični relaksanti, je mogoče pospešiti z uporabo antiholinesteraznih sredstev (neostigmin metil sulfat), ki z blokiranjem holinesteraze vodijo v kopičenje ACh.

Mioparalitični učinek depolarizirajočih mišičnih relaksantov je povezan z dejstvom, da na sinapo delujejo podobno kot ACh zaradi svoje strukturne podobnosti z njo, zaradi česar se sinapsa depolarizira. Zato jih imenujemo depolarizirajoča. Vendar, odkar depolarizirajoči mišični relaksanti se ne odstranijo takoj iz receptorja in ne hidrolizirajo aceholinesteraze; blokirajo dostop ACh do receptorjev in s tem zmanjšajo občutljivost končne plošče na ACh. To relativno stabilno depolarizacijo spremlja sprostitev mišičnega vlakna. V tem primeru je repolarizacija končne plošče nemogoča, dokler je depolarizirajoči mišični relaksant povezan s holinergičnimi receptorji sinapse. Uporaba antiholinesteraznih zdravil s takim blokom je neučinkovita, ker akumulacijski ACh bo le še intenziviral depolarizacijo. Depolarizirajoči mišični relaksanti se hitro razgradijo s serumsko psevdoholinesterazo, zato nimajo protistrupov razen sveže krvi ali sveže zamrznjene plazme.

Ta NMB, ki temelji na depolarizaciji sinapse, se imenuje prva faza bloka depolarizacije. Vendar pa se v vseh primerih celo ene injekcije depolarizirajočih mišičnih relaksantov, da ne omenjam uvedbe ponavljajočih odmerkov, takšne spremembe, ki jih povzroči začetna depolarizirajoča blokada, najdejo na končni plošči, ki nato privedejo do razvoja nedepolarizacijske blokade. To je tako imenovana druga faza delovanja (v stari terminologiji - "dvojni blok") depolarizirajoči mišični relaksanti. Mehanizem druge faze delovanja ostaja ena izmed skrivnosti farmakologije. Drugo fazo delovanja lahko odpravimo z antiholinesteraznimi zdravili in poslabšamo z nedepolarizirajočimi mišičnimi relaksanti.

Za karakterizacijo NMB pri uporabi mišičnih relaksantov se uporabljajo takšni kazalci, kot so začetek delovanja (čas od konca dajanja do začetka popolnega bloka), trajanje delovanja (trajanje celotnega bloka) in obdobje okrevanja (čas do obnovitve 95% živčno-mišične prevodnosti). Natančna ocena zgornjih značilnosti se izvede na podlagi miografskega pregleda z električno stimulacijo in je v veliki meri odvisna od odmerka mišičnega relaksanta..

Klinično je začetek delovanja čas, po katerem se lahko v ugodnem okolju izvaja intubacija sapnika; trajanje bloka je čas, po katerem je potreben naslednji odmerek mišičnega relaksanta, da se podaljša učinkovita miopelgija; obdobje okrevanja je čas, ko se lahko opravi ekstubacija sapnika in se bo pacient lahko ustrezno prezračeval.

Za presojo potenciala mišičnega relaksanta se uvede vrednost "učinkovitega odmerka", ED95. odmerek MP, potreben za zatiranje 95% kontraktilnega odziva mišice na draženje ulnarnega živca. Za intubacijo na sapniku se običajno uporabljajo 2 ali celo 3 ED95.

Farmakološki učinki depolarizirajočih mišičnih relaksantov

Edini predstavnik skupine depolarizirajočih mišičnih relaksantov je suksametonijev klorid. Je tudi edini JIC s kratkim delovanjem.

Učinkoviti odmerki mišičnih relaksantov

ZdraviloEDg5, mg / kg (odrasli)Priporočeni odmerki za intubacijo, mg / kg
Pankuronijev bromid0,0670,06-0,08
Tubokurarin klorid0,480,5
Vekuronijev bromid0,0430,1
Atracuria besilat0,210,4-0,6
Mivacuria klorid0,050,07
Cisatracuria besilat0,3050,2
Rokuronijev bromid0,290,15
Suksametonijev klorid1–20,6

Sprostitev skeletnih mišic je glavni farmakološki učinek tega zdravila. Za mišični relaksantni učinek, ki ga povzroča suksametonijev klorid, je značilno: Trajanje blokade je dovolj kratko, ponavadi 4-6 minut;

  • prvo fazo bloka depolarizacije spremljajo konvulzivna trzanje in krčenje mišic, ki se začnejo od trenutka njihovega vnosa in umrejo po približno 40 sekundah. Ta pojav je verjetno povezan s hkratno depolarizacijo večine živčno-mišičnih sinaps. Mišična fibrilacija lahko povzroči številne negativne posledice za pacienta, zato se za njihovo preprečevanje (z več ali manj uspeha) uporabljajo različne metode preprečevanja. Najpogosteje gre za predhodno dajanje majhnih odmerkov nedepolarizirajočih relaksantov (tako imenovana prekurarizacija). Glavne negativne posledice mišične fibrilacije sta naslednji dve značilnosti zdravil v tej skupini:
    • videz pri bolnikih pooperativne bolečine v mišicah;
    • po uvedbi depolarizirajočih mišičnih relaksantov se sprošča kalij, ki lahko ob začetni hiperkalemiji privede do resnih zapletov, vse do zastoja srca;
    • razvoj druge faze delovanja (razvoj nedepolarizirajočega bloka) se lahko kaže kot nepredvidljivo podaljšanje bloka;
    • prekomerno podaljšanje bloka opazimo tudi s kakovostnim ali količinskim pomanjkanjem psevdoholinesteraze, encima, ki v telesu uniči suksametonijev klorid. Ta patologija se pojavi pri 1 od 3000 bolnikov. Koncentracija psevdoholinesteraze se lahko zmanjša med nosečnostjo, jetrnimi obolenji in pod vplivom nekaterih zdravil (neostigmin metil sulfat, ciklofosfamid, mekloretamin, trimetafan). Poleg učinka na kontraktilnost skeletnih mišic ima sukametonijev klorid tudi druge farmakološke učinke..

Depolarizirajoči relaksanti lahko zvišajo očesni tlak. Zato jih je treba uporabljati previdno pri bolnikih z glavkomom, pri bolnikih s prodirajočimi očesnimi ranami pa se je treba izogibati njihovi uporabi, kadar je le mogoče..

Uvedba suksametonijevega klorida lahko izzove nastanek maligne hipertermije - akutnega hipermetaboličnega sindroma, ki je bil prvič opisan leta 1960. Verjame se, da se razvije zaradi prekomernega sproščanja kalcijevih ionov iz sarkoplazemskega retikuluma, ki ga spremljata togost mišic in povečana proizvodnja toplote. Osnova za razvoj maligne hipertermije so avtosomno prevladujoče genetske okvare kanalov, ki sproščajo kalcij. Depolarizirajoči mišični relaksanti, na primer suksametonijev klorid in nekateri inhalacijski anestetiki, lahko delujejo kot neposredni dražljaji, ki izzovejo patološki proces..

Suksametonijev klorid ne spodbuja le H-holinergičnih receptorjev nevromuskularne sinapse, temveč tudi holinergične receptorje drugih organov in tkiv. To je še posebej očitno po njegovem vplivu na CVS v obliki zvišanja ali znižanja krvnega tlaka in srčnega utripa. Presnov sukametonijevega klorida, sukcinil monoholina, spodbuja M-holinergične receptorje sinoatrijskega vozlišča, kar povzroča bradikardijo. Včasih sukametonijev klorid povzroča nodularno bradikardijo in prekatne zunajmaternične ritme.

Sukametonijev klorid se v literaturi omenja pogosteje kot drugi mišični relaksanti v povezavi s pojavom primerov anafilaksije. Menijo, da lahko deluje kot pravi alergen in povzroči tvorbo antigenov v človeškem telesu. Zlasti je že dokazana prisotnost protiteles IgE (IgE - imunoglobulini razreda E) v kvartarnih amonijevih skupinah molekule suksametonijevega klorida.

Farmakološki učinki nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov

Med nedepolarizirajočimi mišičnimi relaksanti spadajo kratki, srednje in dolgo delujoči mišični relaksanti. Trenutno se v klinični praksi najpogosteje uporabljajo zdravila steroidnih in benzilisokinolinskih serij. Za mišični relaksant ne-depolarizirajočih mišičnih relaksantov je značilno naslednje:

  • počasnejši začetek NMB v primerjavi s suksametonijevim kloridom: v roku 1-5 minut, odvisno od vrste zdravila in njegovega odmerka;
  • pomembno trajanje NMB, ki presega trajanje depolarizirajočih zdravil. Trajanje delovanja je od 12 do 60 minut in je v veliki meri odvisno od vrste drog;
  • Za razliko od depolarizirajočih zaviralcev jemanja nedepolarizirajočih zdravil ne spremlja mišična fibrilacija in posledično pooperativna bolečina v mišicah in sproščanje kalija;
  • konec NMB s popolnim okrevanjem lahko pospešimo z uvedbo antiholinesteraznih zdravil (neostigmin metil sulfat). Ta proces se imenuje dekurarizacija - obnova živčno-mišične funkcije z uvedbo zaviralcev holinesteraze;
  • ena od pomanjkljivosti večine nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov je bolj ali manj nabiranje vseh zdravil v tej skupini, kar pomeni slabo predvidljivo povečanje trajanja bloka;
  • Druga pomembna pomanjkljivost teh zdravil je odvisnost značilnosti induciranega NMB od funkcije jeter in / ali ledvic v povezavi z mehanizmi njihovega izločanja. Pri bolnikih z disfunkcijo teh organov se lahko trajanje bloka in zlasti okrevanje LUT znatno poveča;
  • uporaba nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov lahko spremljajo pojave preostale kurarizacije, tj. podaljšanje NMP po obnovi NMP. Ta pojav, ki znatno otežuje potek anestezije, je povezan z naslednjim mehanizmom.

Ko obnovimo LUT, število postsinaptičnih holinergičnih receptorjev daleč presega število, ki je potrebno za obnovo mišične aktivnosti. Torej tudi ob normalnih kazalnikih dihalne moči, vitalne zmogljivosti pljuč, testu dviga glave za 5 sekund in drugih klasičnih testih, ki kažejo na popolno prenehanje NMB, do 70-80% receptorjev še vedno lahko zasedejo nedepolarizirajoči mišični relaksanti, zaradi česar bo ostala možnost ponovnega razvoja NMB.... Tako klinično in molekularno okrevanje LUT ni isto. Klinično je lahko 100%, toda do 70% receptorjev postsinaptične membrane zasedajo molekule MP, in čeprav je klinično okrevanje končano, še vedno ni na molekularni ravni. Hkrati mišični relaksanti srednje močnih receptorjev sproščajo na molekularni ravni veliko hitreje kot zdravila z dolgotrajnim delovanjem. Razvoj tolerance do delovanja MP opazimo le, če jih uporabljamo v intenzivni negi s svojim dolgotrajnim (večdnevnim) stalnim dajanjem..

Non-depolarizirajoči mišični relaksanti imajo tudi druge farmakološke učinke na telo..

Tako kot suksametonijev klorid so sposobni spodbuditi sproščanje histamina. Ta učinek je mogoče pripisati dvema glavnima mehanizmom. Prva, precej redka, je posledica razvoja imunološke reakcije (anafilaktične). V tem primeru se antigen - MP veže na specifične imunoglobuline (Ig), običajno IgE, ki je fiksiran na površini mastocitov in spodbuja sproščanje endogenih vazoaktivnih snovi. Komplementarna kaskada ne sodeluje. Poleg histamina med endogene vazoaktivne snovi spadajo proteaze, oksidativni encimi, adenozin, triptaza in heparin. Kot skrajna manifestacija se kot odgovor na to razvije anafilaktični šok. Hkrati miokardna depresija, ki jo povzročajo ti povzročitelji, periferna vazodilatacija, močno povečanje prepustnosti kapilar in spazem koronarnih arterij povzročajo globoko hipotenzijo in celo srčni zastoj. Imunološka reakcija se običajno opazi, če je ta mišični relaksant predhodno dodeljen pacientu, zato je proizvodnja protiteles že stimulirana.

Sproščanje histamina po uporabi nedepolarizirajočega MP je večinoma povezano z drugim mehanizmom - neposrednim kemičnim vplivom zdravil na mastocite, ne da bi pri interakciji bili površinski Ig (anafilaktoidna reakcija). Za to ni potrebna predhodna preobčutljivost.

Med vsemi vzroki alergijskih reakcij med splošno anestezijo je MP na prvem mestu: 70% vseh alergijskih reakcij v anesteziologiji je povezanih z MP. Velika multicentrična analiza hudih alergijskih reakcij v anesteziologiji v Franciji je pokazala, da se življenjsko nevarne reakcije pojavljajo s pogostostjo približno 1: 3500 do 1: 10 000 anestezije (ponavadi 1: 3500), polovico pa povzročajo imunološke reakcije, polovico pa kemične.

Hkrati so opazili 72% imunoloških reakcij pri ženskah in 28% pri moških, 70% teh reakcij pa je bilo povezanih z uvedbo MP. Najpogosteje (v 43% primerov) je bil vzrok imunoloških reakcij suksametonijev klorid, 37% primerov je bilo povezanih z vnosom vekuronijevega bromida, 6,8% - z vnosom atrakurijevega bezilata in 0,13% - pankuronijevega bromida.

Skoraj vsi mišični relaksanti lahko bolj ali manj vplivajo na krvožilni sistem. Hemodinamične motnje pri uporabi različnih MP so lahko iz naslednjih razlogov:

  • ganglijski blok - depresija širjenja impulzov v simpatičnih ganglijih in vazodilatacija arteriolov z znižanjem krvnega tlaka in srčnega utripa (tubokurarin klorid);
  • blok muskarinskih receptorjev - vagolitično delovanje z zmanjšanjem srčnega utripa (pankuronijev bromid, rokuronijev bromid);
  • vagomimetični učinek - povečan srčni utrip in aritmije (suksametonijev klorid);
  • blokada resinteze norepinefrina v simpatičnih sinapsah in miokardu s povečanjem srčnega utripa (pankuronijev bromid, vekuronijev bromid);
  • sproščanje histamina (suksametonijev klorid, tubokurarin klorid, mivakurijev klorid, atrakurija besilat).

Farmakokinetika

Vsi kvartarni amonijevi derivati, ki vključujejo ne-depolarizirajoče mišične relaksante, se slabo absorbirajo v prebavilih, vendar se dobro iz mišičnega tkiva. Hiter učinek dosežemo z intravenskim načinom dajanja, ki je glavni v anestetični praksi. Suksametonijev klorid se daje intramuskularno ali pod jezik zelo redko. V tem primeru je začetek njegovega delovanja 3-4 krat daljši kot v / v. Iz sistemskega obtoka morajo mišični relaksanti skozi zunajcelične prostore preiti na svoje mesto delovanja. To je povezano z določenim zamikom stopnje razvoja njihovega mioparalitičnega učinka, kar je v nujni intubaciji določena omejitev kvartarnih amonijevih derivatov..

Mišični relaksanti se hitro porazdelijo po organih in tkivih telesa. Ker mišični relaksanti učinkujejo predvsem na področju živčno-mišičnih sinaps, je pri izračunu odmerka primarni pomen mišična masa in ne skupna telesna teža. Zato je pri debelih bolnikih prekomerno odmerjanje pogosteje nevarno, pri tankih pa nezadosten odmerek..

Sukametonijev klorid ima najhitreje začetek delovanja (1-1,5 minut), kar je razloženo z nizko topnostjo maščob. Med nedepolarizirajočimi MP-ji ima največji razvojni učinek rokuronijev bromid (1-2 min). To je posledica hitrega doseganja ravnotežja med plazemsko koncentracijo zdravil in postsinaptičnimi receptorji, kar zagotavlja hiter razvoj NMB..

V telesu se sukametonijev klorid serumsko psevdoholinesteraza hitro hidrolizira v holin in jantarno kislino, kar je povezano z izjemno kratkim trajanjem delovanja tega zdravila (6-8 minut). Presnova je oslabljena s hipotermijo in pomanjkanjem psevdoholinesteraze. Razlog za to pomanjkanje so lahko dedni dejavniki: pri 2% bolnikov je lahko eden od dveh alelov gena psevdoholinesteraze patološki, kar podaljša trajanje učinka na 20-30 minut, pri enem od 3000 pa pride do kršitve obeh alelov, zaradi česar lahko NMB traja do 6 -8 h Poleg tega lahko opazimo zmanjšanje aktivnosti psevdoholinesteraze pri boleznih jeter, nosečnosti, hipotiroidizmu, ledvičnih boleznih in zunajtelesni cirkulaciji. V teh primerih se poveča tudi trajanje delovanja drog..

Presnovna hitrost mivakurijevega klorida, podobna stopnji suksametonijevega klorida, je v glavnem odvisna od aktivnosti holinesteraze v plazmi. To je tisto, kar omogoča verjeti, da se mišični relaksanti ne kopičijo v telesu. Kot rezultat presnove nastanejo mono-kvarterni ester, kvarterni alkohol in dikarboksilna kislina. Le majhna količina aktivnih zdravil se izloči nespremenjeno z urinom in žolčem. Mivacuria klorid sestavljajo trije stereoizomeri: trans-trans in cis-trans, ki predstavljajo približno 94% njegove potenciale, in izomer cis-cis. Farmakokinetične lastnosti dveh glavnih izomerov (trans-trans in cis-trans) mivakurijevega klorida so, da imajo zelo visok očistek (53 in 92 ml / min / kg) in nizek volumen porazdelitve (0,1 in 0,3 l / kg), zaradi česar je T1 / 2 od teh dveh izomerov približno 2 min. Izomer cis-cis, ki ima manj kot 0,1 jakosti drugih dveh izomerov, ima nizek volumen porazdelitve (0,3 L / kg) in nizek očistek (le 4,2 ml / min / kg), zato je njegov T1 / 2 je 55 minut, vendar praviloma ne krši lastnosti bloka.

Vekuronijev bromid v veliki meri presnavlja v jetrih, da tvori aktivni presnovek, 5-hidroksivekuronij. Vendar tudi pri večkratnem jemanju ni bilo opaziti kopičenja zdravil. Vekuronijev bromid spada med srednje dolge MP.

Farmakokinetika atrakurijevega bezilata je edinstvena zaradi posebnosti njegovega metabolizma: v fizioloških pogojih (normalna telesna temperatura in pH) se v molekuli atrakurijevega bezilata podvrže spontani biorazgradnji po samouničevalnem mehanizmu brez sodelovanja encimov, tako da je T1 / 2 približno 20 minut. Ta mehanizem spontane biorazgradnje zdravil je znan kot izločanje Hofmanna. Kemična struktura atrakurijevega bezilata vključuje etrsko skupino, zato približno 6% zdravil opravi etrsko hidrolizo. Ker je izločanje atrakurijevega bezilata večinoma organski neodvisen proces, se njegovi farmakokinetični parametri pri zdravih bolnikih in pri bolnikih z jetrno ali ledvično insuficienco malo razlikujejo. Tako je T1 / 2 pri zdravih bolnikih in bolnikih v terminalni fazi jetrne ali ledvične odpovedi 19,9, 22,3 in 20,1 minut..

Upoštevati je treba, da je treba atracuria besilat hraniti pri temperaturi od 2 do 8 ° C, ker pri sobni temperaturi vsak mesec shranjevanja zmanjša moč zdravila zaradi izločanja zdravila Hofmann za 5-10%.

Noben od nastalih presnovkov nima živčno-mišičnega blokiranja. Hkrati ima eden od njih - laudanozin, kadar ga dajemo podganom in psom v zelo velikih odmerkih, konvulzivno delovanje. Vendar je bila pri ljudeh koncentracija laudanozina, tudi po večmesečnem infundiranju, 3-krat nižja od praga za razvoj konvulzij. Konvulzivni učinki laudanozina so lahko kliničnega pomena, če se uporablja v prekomerno visokih odmerkih ali pri bolnikih z okvaro jeter. presnavlja se v jetrih.

Cisatracurium besylate je eden izmed 10 izomerov atrakurija (11-cis-11'-cis izomer). Zaradi tega se v telesu cisatracurije beilat izloča tudi z organom neodvisno od Hofmanna. Farmakokinetični parametri so na splošno podobni tistim pri atracurium besilatu. Ker je močnejši mišični relaksant kot atrakurija bezilat, ga dajemo v nižjih odmerkih, zato nastaja manj laudanozina..

V jetrih se presnovi približno 10% pankuronijevega bromida in pi-materonijevega bromida. Eden od presnovkov pankuronijevega bromida in pipkuronijevega bromida (3-hidroksipankuronij in 3-hidroksipipekuronij) ima približno polovico aktivnosti originalnega zdravila. To je lahko eden od razlogov za kumulativni učinek teh zdravil in njihovo dolgoročno mioparalitično delovanje..

Procesi izločanja (metabolizem in izločanje) mnogih MP so povezani s funkcionalnim stanjem jeter in ledvic. Hude poškodbe jeter lahko upočasnijo izločanje zdravil, kot sta vekuronijev bromid in rokuronijev bromid, kar poveča njihovo T1 / 2. Ledvice so glavna pot izločanja pankuronijevega bromida in pipkuronijevega bromida. Ob uporabi suksametonijevega klorida je treba upoštevati obstoječe bolezni jeter in ledvic. Izbira teh sredstev sta atracuria besilat in cisatracuria besilat zaradi značilnega odstranjevanja organov, ki ni odvisen od organov..

Kontraindikacije in opozorila

Pri uporabi mehanske prezračevanja med anestezijo poleg znane preobčutljivosti za zdravila ni nobenih absolutnih kontraindikacij za uporabo MP. Opažene so relativne kontraindikacije za uporabo suksametonijevega klorida. Ne morete:

  • bolniki s poškodbami oči;
  • z boleznimi, ki povzročajo zvišanje intrakranialnega tlaka;
  • s pomanjkanjem plazemske holinesteraze;
  • s hudimi opeklinami;
  • s travmatično paraplegijo ali poškodbami hrbtenjače;
  • v pogojih, povezanih s tveganjem za maligno hipertermijo (prirojena in distrofična miotonija, Duchennova mišična distrofija);
  • bolniki z visoko koncentracijo kalija v plazmi in tveganjem za srčne aritmije in srčni zastoj;
  • otroci.

Na značilnosti NMB lahko vplivajo številni dejavniki. Poleg tega se pri številnih boleznih, zlasti živčnega sistema in mišic, lahko odziv na dajanje MP tudi močno spremeni..

Predpisovanje MP otrokom ima določene razlike, povezane tako s posebnostmi razvoja živčno-mišične sinapse pri otrocih v prvih mesecih življenja, kot tudi s značilnostmi farmakokinetike MP (povečanje obsega distribucije in upočasnitev izločanja zdravil).

Sukametonijev klorid je treba med nosečnostjo uporabljati previdno. ponavljajoče se injekcije zdravil, pa tudi morebitna prisotnost netipične psevdoholinesteraze v plazmi ploda lahko povzroči močno zaviranje LUT.

Uporaba suksametonijevega klorida pri starejših bolnikih se ne razlikuje bistveno od drugih starostnih kategorij odraslih.

Prenašanje in neželeni učinki

Na splošno je toleranca na MP odvisna od takšnih lastnosti zdravil, kot so prisotnost kardiovaskularnih učinkov, sposobnost sproščanja histamina ali povzročitve anafilaksije, sposobnost kumulacije, zmožnost prekinitve bloka.

Histaminoliberacija in anafilaksija. Menijo, da lahko povprečni anesteziolog doživi hudo histaminsko reakcijo enkrat letno, vendar se manj pogosto pojavljajo kemične reakcije sproščanja histamina..

Praviloma je odziv na sproščanje histamina po dajanju MP omejen na kožni odziv, čeprav so lahko ti manifestaciji veliko hujši. Običajno se te reakcije manifestirajo z rdečico kože obraza in prsnega koša, redkeje urtikarijskim izpuščajem. Takšni zapleteni zapleti, kot je pojav hude arterijske hipotenzije, razvoj laringo- in bronhospazma, se redko razvijejo. Najpogosteje jih opisujemo pri uporabi suksametonijevega klorida in tubokurarin klorida..

Glede na pogostost učinka histamina lahko živčno-mišične blokatorje razvrstimo na naslednji način: suksametonijev klorid> tubokurarin klorid> mivakurija klorid> atrakurija bezilat. Sledijo vekuronijev bromid, pankuronijev bromid, pipkuronijev bromid, cisatrakurij bezilat in rokuronijev bromid, ki imajo približno enako sposobnost histaminoliberacije. K temu moramo dodati, da gre v glavnem za anafilaktoidne reakcije. Kar se tiče pravih anafilaktičnih reakcij, jih beležimo precej redko, najnevarnejša pa sta suksametonijev klorid in vekuronijev bromid.

Morda je glavno vprašanje za anesteziologa, kako preprečiti ali zmanjšati učinek histamina pri uporabi MP. Pri bolnikih z alergijsko anamnezo je treba uporabiti mišične relaksante, ki ne povzročajo pomembnega sproščanja histamina (vekuronijev bromid, rokuronijev bromid, cisatrakurija bezilat, pankuronijev bromid in pipkuronijev bromid). Za preprečevanje učinka histamina so priporočeni naslednji ukrepi:

  • vključitev antagonistov H1 in H2 v premedikacijo in po potrebi kortikosteroide;
  • vnos MP v centralno veno, če je mogoče;
  • počasno dajanje zdravil;
  • plemenske droge;
  • izpiranje sistema z izotonično raztopino po vsaki injekciji MP;
  • izogibanje mešanju MP v eni brizgi z drugimi farmakološkimi zdravili.

Uporaba teh preprostih tehnik za katero koli anestezijo lahko dramatično zmanjša pojavnost histaminskih reakcij na kliniki, tudi pri bolnikih z alergijsko anamnezo..

Maligna hipertermija je zelo redek, slabo predvidljiv in smrtno nevaren zaplet suksametonijevega klorida. Pri otrocih je skoraj 7-krat pogostejša kot pri odraslih. Za sindrom je značilen hiter dvig telesne temperature, znatno povečanje porabe kisika in proizvodnja ogljikovega dioksida. Z razvojem maligne hipertermije priporočamo hitro ohlajanje telesa, vdihavanje 100% kisika in zatiranje acidoze. Uporaba dantrolena je kritična za zdravljenje sindroma maligne hipertermije. Zdravilo blokira sproščanje kalcijevih ionov iz sarkoplazemskega retikuluma, zmanjšuje mišični tonus in proizvodnjo toplote. V tujini so v zadnjih dveh desetletjih opazili znatno zmanjšanje pogostosti smrti pri razvoju maligne hipertermije, kar je povezano z uporabo dantrolena.

Poleg alergijskih in hipertermičnih reakcij ima suksametonijev klorid še številne druge neželene učinke, ki omejujejo njegovo uporabo. To so bolečine v mišicah, hiperkalemija, zvišan intraokularni tlak, povečan ICP, kardiovaskularni učinki. V zvezi s tem so izpostavljene kontraindikacije za njegovo uporabo..

V veliki meri lahko varnost uporabe MP med anestezijo zagotovimo s spremljanjem LUT.

Interakcija

MP se vedno uporablja v različnih kombinacijah z drugimi farmakološkimi sredstvi in ​​se nikoli ne uporablja v čisti obliki, ker zagotavljajo edino sestavino splošne anestezije - mioplegijo.

Ugodne kombinacije

Vsi inhalacijski anestetiki v takšni ali drugačni stopnji potencirajo stopnjo NMB, ki jo povzročajo tako depolarizirajoča kot nedepolarizirajoča sredstva. Ta učinek je najmanj izrazit pri dinitrogen oksidu. Halotan povzroči raztezanje blokov za 20%, enfluran in izofluran pa za 30%. V zvezi s tem je pri uporabi inhalacijskih anestetikov kot sestavine anestetičnega sredstva potrebno odmerjanje MP ustrezno zmanjšati tako med intubacijo sapnika (če se za indukcijo uporablja inhalacijski anestetik) kot pri dajanju vzdrževalnih bolusov ali izračunavanju stalne hitrosti infuzije MP. Pri uporabi inhalacijskih anestetikov se odmerki MP običajno zmanjšajo za 20-40%.

Verjame se, da uporaba ketamina za anestezijo tudi potencira delovanje nedepolarizirajočega MP.

Tako lahko takšne kombinacije zmanjšajo odmerjanje uporabljenega MP in posledično zmanjšajo tveganje za morebitne neželene učinke in porabo teh sredstev..

Kombinacije, ki zahtevajo posebno pozornost

Za dekurarizacijo pri uporabi ne-depolarizirajočega MP se uporabljajo zaviralci holinesteraze (neostigmin metil sulfat), vendar bistveno podaljšajo prvo fazo bloka depolarizacije. Zato je njihova uporaba upravičena šele v drugi fazi bloka depolarizacije. Upoštevati je treba, da je to priporočljivo v izjemnih primerih zaradi nevarnosti recikliranja. Rekurarizacija - ponavljajoča se paraliza skeletnih mišic, poglabljanje preostalega učinka MP pod vplivom neugodnih dejavnikov po ponovni vzpostavitvi ustreznega spontanega dihanja in tonu skeletnih mišic. Najpogostejši razlog za zdravljenje je uporaba antiholinesteraznih zdravil..

Upoštevati je treba, da lahko pri uporabi neostigmin metil sulfata za dekurarizacijo poleg tveganja za razvoj rekuralizacije opazimo tudi številne resne stranske učinke, kot so:

  • bradikardija;
  • povečano izločanje;
  • stimulacija gladkih mišic:
    • črevesna peristaltika;
    • bronhospazem;
  • slabost in bruhanje;
  • osrednji učinki.

Mnogi antibiotiki lahko motijo ​​mehanizem LUT in potencirajo LMP pri uporabi MP. Najmočnejši učinek ima polimiksin, ki blokira ionske kanale acetilholinskih receptorjev. Aminoglikozidi zmanjšujejo občutljivost postsinaptične membrane na ACh. Tobramicin lahko neposredno vpliva na mišice. Podoben učinek imajo tudi antibiotiki, kot sta linkomicin in klindamicin. V zvezi s tem se, če je le mogoče, izogibajte predpisovanju zgornjih antibiotikov neposredno pred ali med operacijo, namesto da uporabite druga zdravila te skupine..

Upoštevati je treba, da NMB potencirajo naslednja zdravila:

  • antiaritmiki (kalcijevi antagonisti, kinidin, prokainamid, propranalol, lidokain);
  • kardiovaskularna sredstva (nitroglicerin - vpliva le na učinke pankuronijevega bromida);
  • diuretiki (furosemid in morda tiazidni diuretiki in manitol);
  • lokalni anestetiki;
  • magnezijev sulfat in litijev karbonat.

Nasprotno, v primeru dolgotrajne predhodne uporabe antikonvulzivnih zdravil fenition ali karbamazepina je učinek nedepolarizirajočih MP zelo oslabljen.

Neželene kombinacije

Ker so mišični relaksanti šibke kisline, med mešanjem z alkalnimi raztopinami med njimi lahko pride do kemičnih interakcij. Do te interakcije pride, ko v isti injekcijski brizgi vbrizgamo mišični relaksant in hipnotični natrijev tiopental, kar pogosto povzroči močno depresijo cirkulacije..

V zvezi s tem mišičnih relaksantov ne smemo mešati z nobenimi drugimi zdravili, razen s priporočenimi topili. Poleg tega je treba pred in po injiciranju mišičnega relaksanta iglo ali kanilo izprati z nevtralnimi raztopinami..


Za Več Informacij O Burzitis